Chez les patients gravement atteints de choc septique, le traitement par hydrocortisone à faible dose améliore la survie. L'hydrocortisone accélère l'inversion du choc, mais ne confère pas de bénéfice de survie chez les patients atteints de choc septique. Principaux points Des études antérieures, comme le plus petit essai Annane (2002), ont suggéré un avantage de survie associé à l'administration d'hydrocortisone et de fludrocortisone chez les patients avec choc septique et insuffisance surrénale relative (élévation du cortisol lt9 mcgdL après test de stimulation ACTH). En conséquence, les corticostéroïdes sont demeurés standard pendant des décennies chez ces patients. Des études ultérieures n'ont pas permis de reproduire les avantages observés dans le test d'Annane et ont même suggéré des lésions liées à l'infection associées à l'utilisation systématique de corticostéroïdes. Ainsi, le rôle des corticostéroïdes dans le choc septique reste incertain. L'essai de corticostéroïde de choc septique (CORTICUS) a randomisé 499 patients avec le choc septique pour recevoir l'hydrocortisone ou le placebo. Avant le traitement, tous les patients recevaient un test de stimulation de l'ACTH et étaient classés comme répondants (élévation du cortisol gt9 mcgdL) ou non répondeurs (élévation du cortisol 9 mcgdL). Contrairement au test d'Annane, CORTICUS a démontré que l'hydrocortisone n'améliore pas la survie chez les patients atteints de choc septique, quelle que soit la réponse à l'ACTH. Bien qu'il n'y ait pas eu de bénéfice de survie, l'hydrocortisone a permis une inversion plus rapide du choc dans tous les sous groupes étudiés. Les résultats des études ont fortement contrasté ceux de l'essai plus petit mais bien conçu Annane. Ces différences sont probablement dues à 1) la population des Essais d'Annane étant généralement plus gravement malade à l'entrée de l'étude, 2) ayant un taux de mortalité nettement plus élevé dans le groupe placebo, et 3) l'inscription se produisant dans les 8 heures (contre 72 heures dans CORTICUS) . Bien que le test d'Annane ait utilisé de l'hydrocortisone plus le minéralocorticoïde fludrocortisone (alors que CORTICUS a utilisé de l'hydrocortisone seule), l'ajout de fludrocortisone n'a sans doute pas eu d'effet significatif, étant donné que les doses d'hydrocortisone de 200 mg / jour activent au maximum le récepteur minéralocorticoïde. En outre, une étude de 2013 menée par Boonen et al. 1 a remis en question notre compréhension actuelle du métabolisme des stéroïdes au cours de la maladie grave, car ils ont trouvé une réduction des médiateurs de la dégradation du cortisol dans les patients de soins intensifs. En tant que tel, les mesures plasmatiques conventionnelles de l'hormone peuvent être inexactes. Dans l'ensemble, l'utilité des stéroïdes chez les patients souffrant de choc septique reste controversée. 2 À partir de CORTICUS et d'autres études choisies, les corticostéroïdes ne doivent pas être systématiquement utilisés chez les patients adultes atteints de choc septique. Néanmoins, il peut y avoir un avantage chez certains patients. Si une réanimation adéquate des fluides et une thérapie vasopressive peuvent restaurer l'hémodynamique, suggérer contre l'utilisation de l'hydrocortisone IV (faible recommandation, faible qualité de la preuve) Si l'on ne peut pas le faire, suggérez l'hydrocortisone 200 mg IV (N251) Placebo (n248) Suivi moyen: 28 jours Critères d'inclusion de la population Patients âgés de 18 ans et plus Tous les patients hospitalisés en UTI Choc septique avant 72h (défini par la BP systolique lt90 en dépit d'un remplacement adéquat des fluides ou besoin de vasopresseurs gt1h) et hypoperfusion ou dysfonctionnement organique attribuable à la sepsie Critères d'exclusion Maladie sous jacente à mauvais pronostic Espérance de vie lt24h Immunosuppression Traitement à long terme Corticostéroïdes au cours des 6 derniers mois ou corticostéroïdes de courte durée au cours des 4 dernières semaines Caractéristiques de référence Du groupe d'hydrocortisone Démographie: Âge 63 ans, sexe féminin 34, course blanche 94 PMH: HTN 35, CAD 15, HF 4, COPD 11, DM 20, CRF 9 Type d'admission: Médecine 32, chirurgie d'urgence 55, chirurgie élective 12 Interventions Groupe (s) attribué (s) au hasard: Hydrocortisone Hydrocortisone 50 mg IV a été administré q6h pendant 5 jours, q12h pendant 3 jours, Placebo Administré avec la même fréquence que ci dessus Soixante minutes avant l'administration du médicament de l'étude, un test de stimulation de l'ACTH à dose élevée (250mcg) a été réalisé chez tous les patients. Les patients ont été classifiés comme réceptifs (augmentation du cortisol gt9 mcgdL gt248 nmolL) Sensibles à l'ACTH (augmentation du cortisol 9 mcgdL 248 nmolL) Les comparaisons sont l'hydrocortisone versus le placebo. Résultats primaires Mortalité à 28 jours 34 vs 32 (P0,51) Résultats secondaires Réversibilité du choc 76 vs 70,4 (P0,41) Temps de renversement du choc 3,3 vs 5,8 jours (Plt0,001) Les autres résultats n'ont pas été statistiquement différents : Durée de séjour, inversion de l'insuffisance organique, taux de nouvelle infection, hypernatrémie, hyperglycémie. Analyse des sous groupes Réponse à la corticotropine Mortalité à 28 jours 39 vs 36 (P0.69) Inversion du choc 94.7 contre 76.5 (P0.13) Temps de retournement du choc 2.8 contre 5.8 jours (Plt0.001) Non réactif à la corticotropine Mortalité 28 jours 29 vs 29 (P1.00) Inversion du choc 79.7 vs. 74.2 (P0.18) Temps de retour du choc 3.9 contre 6.0 jours (P0.06) Mortalité à 28 jours Etomidate: 45 contre 40 (P non rapporté) Non etomidate: 31 vs 29 (P0.03) Non répondeurs Etomidate 60 vs aucun etomidate 43 (P0.004) Effets indésirables Nouveau sepsis ou choc septique OU 1.37 95 IC 1.05 1.79 NNH 26 Nouveau choc 6 vs 2 (OR 2,78 95 IC 1,02 7,58 NNH 25) Hyperglycémie 85 vs 72 (OR 1,18 95 IC 1,07 1,31 NNH 8) Hypernatrémie 29 vs 18 (OR 1,59 95 IC 1,13 2,22 NNH 9) Critique Probabilité Sous alimenté, n'a pas de calcul de puissance nécessitant l'inscription de 800. Les auteurs notent qu'ils n'ont pas effectué d'analyse neuromusculaires spécifiques pour tester le développement de la myopathie chez les sujets. Il y avait 12 patients absents de l'analyse ITT. La population de patients était moins malade que les patients inscrits dans des essais antérieurs de corticostéroïdes en état de choc. L'analyse post hoc a montré des antibiotiques appropriés dans 72 vs 78, les résultats indiqués comme NSS, ce qui signifie qu'un quart des patients n'ont pas reçu les antibiotiques appropriés. 4 Les critères d'inclusion de 72 heures peuvent avoir manqué la fenêtre d'opportunité optimale. Soutenu par la Commission européenne, la Société européenne de médecine intensive, le Réseau européen de recherche sur les soins critiques, le Forum international sur la septicémie et la Fondation Gorham. Roche Diagnostics a fourni le test immunologique Elecsys cortisol. Pour en savoir plus Boonen E et al. Réduction du métabolisme du cortisol pendant une maladie critique. Le Journal de la Médecine de la Nouvelle Angleterre. 2013368: 1477 1488. Editorial concurrent Rhodes A, et al. Survivre la campagne contre la septicémie: Directives internationales pour la prise en charge de la septicémie et du choc septique: 2016. Médecine des soins critiques. 201745 (3) 1 67. NEJM Lettres à l'éditeurProf. Truman D. Black Optique Magnétisme L'œil Électro optique et non linéaire Nano Méso Atomique Physique L'objectif accommodant. Présentation sur le thème: Prof. Truman D. Black Optique Magnétisme L'œil Optique électro optique et non linéaire Nano Méso Atomique Physique L'objectif accommodant. Transcription de la présentation: 1 Prof. Truman D. Black Optique Magnétisme L'œil Optique électro optique et non linéaire Nano Méso Physique atomique L'objectif accommodant 3 150 paillettes PyryliumPSS sur la silice fondue Fait Février 2003 Ecart moyen de la hauteur 29.92nm Ecart de la hauteur Rms 40.5nm Av hauteur 90.16nm 4 Fabricant Fringe Setup (VBS) répartiteur de faisceau variable (APD) photodiode à avalanche (PBSC) polarisant faisceau fractionnement cube (TFP) polariseur à film mince (BS) diviseur de faisceau (M) (F1) Filtre passe haut à 850 nm (F2) (IR) Filtre à verre Scott (RS) (GTP) Filtre antiparasite Glan Thompson (IF) tube photomultiplicateur Polarisation indésirable RS TFP PBSC TFBS M (quartz) HWP F1 Echantillon Quartz IF GTP APD (quartz) VBS F2 Signal de référence Signal d'échantillon Boxcar 2Boxcar 1 ABF (x) Trigger PMT Nd: YAG 5 Propagation des ondes de deuxième harmonique libres et libres J. Jerphagnon et SK Kurtz, Franges de fabricants: Une comparaison détaillée de la théorie et de l 'expérience pour les cristaux isotropes et uniaxiques J. Appl. Phys. (2) 6 Pyrylium NLO Chromophores L'ion O est d'une importance primordiale dans les monocouches ioniques monomodes assemblées par l'individu (p. Ex. ISAM) Polymère Diphényle 9 Optique non linéaire Polarisation macroscopique: (2) IJK 2d IJK tensor: Poled Films Have C Point Symétrie de groupe 10 Colorant de sel de pyrylium pour les applications non linéaires de guides d'ondes non linéaires à couches minces non polaires Mark R. Sudduth, 1 Samantha R 1 Derek H. Johnson, 2,3 Theresa A. Maldonado, 2 Truman D. Black, 1 Martin Pomerantz 3 1 Département de physique, 2 Département de génie électrique, 3 Département de chimie et de biochimie L'Université du Texas à Arlington TX Conseil de Coordination de l'Enseignement Supérieur ARP Expériences de recherche NSF pour les étudiants de premier cycle 11 CP Processus ciliaire Z Zonules CB Corps Ciliary L Lens I Iris SC Schlemm Canal S Sclera
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